Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy

Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy   
(Wyciąg z instrukcji IN – 31 „Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentów
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy”)

Dokumentacja medyczna pacjenta udostępniana jest:

1. Pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu osobistego lub paszportu
2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu;
         • rodzicom, jeżeli dziecko nie ukończyło 18 roku życia, za okazaniem odpowiedniego dokumentu,
         • opiekunowi ustanowionemu przez sąd za okazaniem orzeczenia
3. Osobie pisemnie upoważnionej przez pacjenta za okazaniem dowodu tożsamości;
Pełnomocnictwo wcześniej udzielone przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego zachowuje moc prawną w sytuacji powtarzających się hospitalizacji pacjenta w szpitalu, a także jeżeli upoważnienie ma charakter ogólny i o ile nie zostało odwołane w formie pisemnej.
4. Prawo do pozyskania dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta posiada:
       a) osoba upoważniona przez pacjenta za życia w dokumentacji medycznej,
       b) każda osoba, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym,
       c) osoba bliska, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. (Osoba bliska –  małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta).
       d) organom i podmiotom uprawnionym do wystąpienia o dokumentację medyczną na podstawie odrębnych przepisów.

Formy udostępniania dokumentacji medycznej.

a) Do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych lub siedzibie podmiotu świadczeniodawcy, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom i podmiotom możliwości sporządzania notatek lub zdjęć.
Wglądu do dokumentacji medycznej można dokonać w szpitalu w obecności lekarza kierującego oddziałem, lekarza prowadzącego, pielęgniarki/położnej lub pracownika Działu Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum.
b) Przez sporządzenie kopii, wyciągów, odpisów z dokumentacji papierowej oraz wydruku z dokumentacji elektronicznej, na pisemny wniosek (którego wzór określa załącznik nr1).

Przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru oraz z zastrzeżeniem i ustaleniem terminu zwrotu po wykorzystaniu dokumentacji, w sytuacji gdy uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginału tej dokumentacji.
c) Na informatycznym nośniku danych.
d) Pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
e) Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane w archiwum zakładowym są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po ich wykorzystaniu.
f) Na wniosek pacjenta lub osoby upoważnionej może być udostępniona dokumentacja zbiorcza pacjenta wyłącznie w zakresie wpisów dotyczących tego pacjenta.

Udostępnianie dokumentacji medycznej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy
1. Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy wydaje decyzje o udostępnieniu dokumentacji medycznej pacjenta organom i podmiotom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów z zachowaniem poufności i ochrony danych osobowych.
2. W celu uzyskania wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta zobowiązany jest złożyć pisemny „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej” (pomocny formularz, którego wzór określa załącznik nr 1) w Kancelarii Ogólnej szpitala lub za pośrednictwem poczty w tym, także elektronicznej oraz w przypadku leczenia ambulatoryjnego. w Rejestracji Ogólnej.
3. Przygotowaną dokumentację medyczną może odebrać pacjent, osoba upoważniona przez pacjenta, przedstawiciel ustawowy lub może zostać przesłana pocztą.
4. Odbioru oryginału, wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej można dokonać w Dziale Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum, Punkcie Ksero lub w Archiwum Zakładowym (budynek główny, poziom -1) od godz.08:00do14:00 każdego dnia roboczego.
5. Przy osobistym odbiorze kserokopii dokumentacji medycznej opłaty należy dokonać w Punkcie Ksero (poziom -1, przy wejściu głównym do szpitala) w godz. od 08:00 do 14:00. Otrzymany dowód wpłaty z kasy fiskalnej należy przedłożyć do wglądu pracownikowi Działu Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum przy odbiorze dokumentacji.
6. W trakcie hospitalizacji pacjenta w oddziale dokumentację medyczną częściową mogą udostępnić pracownicy Działu Statystyki Medycznej i Archiwum, na pisemny wniosek osoby upoważnionej oraz organów i podmiotów uprawnionych do jej pozyskania.
7. W przypadku odbioru dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć „Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej” (załącznik nr 2 do niniejszej instrukcji).
8. Udostępnianie dokumentacji medycznej nastąpi bez zbędnej zwłoki, a o terminie odbioru wnioskodawca zostanie poinformowany telefonicznie lub w chwili złożenia wniosku. Czas oczekiwania będzie uzależniony od rodzaju i zakresu wnioskowanej dokumentacji. Maksymalny czas na udostępnienie dokumentacji medycznej (jako sprawy nieskomplikowanej szczególnie), zgodnie z art. 35 § 3 k.p.a., powinien trwać nie dłużej niż 1 miesiąc, od daty złożenia lub wpłynięcia wniosku do szpitala.
9. Udostępnianie dokumentacji wymaga potwierdzenia podpisem udostępniającego dokumentację i odbierającego oraz datą odbioru dokumentacji na piśmie przewodnim lub złożonym wniosku, a także za okazaniem dowodu tożsamości, lub upoważnienia, chyba że znajduje się w dokumentacji medycznej pacjenta;
10. Druki wniosku o wydanie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji dostępne są do pobrania:
a) w Dziale Rozliczeń, Statystyki Medycznej i Archiwum,
b) w Punkcie Ksero,
c) w Kancelarii szpitala,
d) w Rejestracji Ogólnej,
e) w Sekretariacie Oddziału, na którym był leczony pacjent,
f) na stronie internetowej www.szpital.legnica.pl.
11. Odmawia się wydania dokumentacji medycznej, gdy udostępnienie jej jest niemożliwe. Wówczas, wymagana jest pisemna forma odmowy wraz z podaniem przyczyny.

Zasady odpłatności
1. Szpital nie pobiera opłaty za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej od:
a) pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego za udostępnienie pierwszej kopii dokumentacji medycznej.
W tym przypadku, pierwszorazowe, bezpłatne otrzymanie kserokopii dokumentacji medycznej przez pacjenta wyklucza pozyskanie tej samej dokumentacji przez przedstawiciela ustawowego i na odwrót.
b) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
c) organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
d) w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed Wojewódzką Komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający.
e) Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.
2. Szpital pobiera opłatę za kserokopie, wyciągi i odpisy dokumentacji medycznej pacjenta:
a) za ponowne udostępnianie dokumentacji medycznej w danym zakresie i w danej formie od wnioskodawcy tj. pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez niego do uzyskania dokumentacji medycznej;
b) za pierwszorazowe i kolejne udostępnienie dokumentacji medycznej, po śmierci pacjenta od jego przedstawiciela ustawowego, osoby upoważnionej przez pacjenta do pozyskania dokumentacji oraz osoby bliskiej;
c) od upoważnionych organów na podstawie aktualnych przepisów prawa;
d) za zakres informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego, który obejmuje następujące informacje o:
• przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
• przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia;
• wynikach przeprowadzonych konsultacji;
• przyczynie śmierci ubezpieczonego.
• Podstawą wyliczenia kwoty stanowiącej odpłatność za udostępnienie dokumentacji jest opublikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale.

Przechowywanie dokumentacji medycznej
Szpital przechowuje dokumentację przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
a) zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, - 30 lat,
b) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia - 22 lata,
c) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta - 10 lat,
d) skierowań na badania lub zleceń lekarza - 5 lat,
e) w przypadku leczenia krwią i jej składnikami dokumentacja medyczna zawierająca dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników jest przechowywana przez okres 30 lat,
licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.
Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może zwrócić się z prośbą do Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy o wydanie oryginału historii choroby nie wcześniej niż po obowiązującym okresie przechowywania dokumentacji, ale nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie.